הנשלח בכתב או בפקס
הריני מוסר לכם הדיינים הרב נפתלי נוסבוים והרב יצחק שובקס והרב אשר פלג או דיינים אחרים מבית דין נתיבות חיים בירושלים עיה"ק שכל חוב שיש לי ושיהיו לי עד ערב ראש השנה שאגבנו כל זמן שארצה.
נאום: (1)_____________ (חתימת המלוה בכתב ברור)
המלוה שולח נוסח זה חתום לבית דין (באמצעות הדואר או באמצעות פקס), ובית הדין כותב על אותו דף כדלהלן:
אנחנו בית דין חתומים מטה הגיע לפנינו הכתב שעל דף זה וכתוב בו ש(1)___________ מוסר לנו כל חוב שיש לו שיגבם כל זמן שירצה וחתום בו(1)____________ ואין אנו מכירים חתימת ידו, וכמו שכתב לנו עשינו לו לראיה שטר זה ביום___ לחודש אלול שנת ה' תשע"ה פה(4)______ והכל שריר וקים ולראיה באנו על החתום
נאום: (5)_____________
נאום: (5)_____________
נאום: (5)_____________
המלוה צריך לברר טלפונית שהמכתב הגיע לבית דין ונחתם כדין לפני ראש השנה.