לתרומות לחץ כאן

צום יום הכיפורים – למטופלי סוכרת נעורים [סוג 1]

תוכן ענינים:

פתיחה

מחלת הסוכרת

היפרגליקמיה

היפוגליקמיה

סיבוכים נוספים

ההבדל בצורות הטיפול

פתיחה הלכתית

דברי הפוסקים

איסור הצום בחולה סוכרת

העולה לדינא

 

פתיחה

בירושלמי [הובא במשנ"ב סי' שכ"ח סק"ג] נאמר: "הנשאל הרי זה מגונה", פי', משום שהת"ח במקומו היה לו לדרוש בפרקא כדי שידעו כל העם ולא יצטרכו לשאלו, משום כך ישנה חשיבות לבירור הלכות אלה, קודם יום הכיפורים.

המקובל מזה שנים להורות למטופלי סוכרת מסוג 1 שאסור להם לצום אפי' ביוה"כ ((הדבר פשוט שבתשעה באב וכ"ש שאר צומות מטופלי סוכרת חייבים לאכול כרגיל, שהרי אף חולה שאין בו סכנה אוכל כרגיל [עיין שו"ע או"ח סי' תקנ"ד ס"ו ומ"ב ס"ק י"א], כ"ש מטופלי סוכרת אשר נחשבים כחולה שיש בו סכנה, כמו שיתבאר להלן, וכל הנידון הוא רק לגבי יוה"כ.)).

בעקבות חידושים שהתחדשו בס"ד בסוגי האינסולין ובדרכי הטיפול ((ב אינסולין ארוך טווח כמעט ללא שעת שיא, בשילוב עם אינסולין קצר טווח מאוד, או טיפול במשאבת אינסולין.)), התעורר דיון האם הוראות ההלכה השתנו, ופורסמו דעות שונות בענין זה. לבקשת הרבנים נערך בירור רפואי מקיף בענין אצל גדולי הרופאים מנהלי מכונים ומרפאות סוכרת סוג 1, יש מהם שאסרו בצורה כמעט מוחלטת, ויש הסוברים שבהכוונה ברורה עם הוראות מפורטות ניתן יהיה לאפשר לחלק מן החולים לצום.

לאחר שהנתונים הובאו לפני הרבנים ונבחנו על ידם, פרסמו רבותינו גדולי ההוראה, מרן הגר"ש הלוי וואזנר שליט"א, ומרן הגר"נ קרליץ שליט"א, פסק הלכה ברור בנוגע למטופלי סוכרת, הן לגבי צום יוה"כ, והן לגבי בדיקות בשבת ויו"ט.

כמו"כ יש בידינו מכתב מהגאון הגדול רבי יששכר מאיר שליט"א ראש ישיבת הנגב [נתיבות], אשר ידיו רב לו בנושא זה, ומעודד לפרסם את הדברים ברבים.

מטרתנו לבאר את הדברים, למען לא יהיה כספר החתום.

הבירור נערך עבור מטופלי סוכרת מסוג 1 בלבד, ואין ללמוד מכך עבור סוכרת מסוג 2 או סוכרת הריונית.

נישא כפינו אל שמים, וד' יעזרנו שלא תצא תקלה מתחת ידינו.

 

מחלת הסוכרת

סיקור קצר זה נכתב ע"מ לתת רקע על המחלה, כדי להבין את הכתוב בחוברת שלפניכם, ולא בא לתת מענה רפואי, לכן אין לסמוך על הכתוב בו לגבי טיפול בחולים.

פירוק המזון באדם בריא

לאחר כל ארוחה, מערכת העיכול מעכלת את המזון והופכת אותו לגלוקוז, כך שרמות הגלוקוז בדם עולות. בגופו של אדם שאינו חולה סוכרת הלבלב משחרר אינסולין על מנת לסייע בהעברת הגלוקוז לתאי הגוף, כשזה מהווה את מזונם העיקרי. עודפי הגלוקוז מועברים לכבד ולמקומות נוספים בגוף לאיחסון, לצורך שימוש עתידי. היות וגם כשלא אוכלים התאים זקוקים לגלוקוז, לכן הדם מלקט אותו ממקומות שונים, בעיקר מהכבד שבו מאוחסנים עודפי הגלוקוז כאמור. מסיבה זו הגוף צורך אינסולין במשך כל שעות היממה, על מנת להעביר את הגלוקוז ליעדו.

לאחר ארוחות שבהם רמת הסוכר עולה מאוד, הלבלב מייצר אינסולין באופן מוגבר, וכשרמת הגלוקוז בדם יורדת, הלבלב מפחית את ייצור האינסולין, וחוזר חלילה. באופן זה מסייע האינסולין לווסת את רמות הגלוקוז בדם, ושומר עליהן בטווח ערכים מצומצם. [הטווח הרגיל באדם בריא בין 70 110 מ"ג/ד"ל].

היפרגליקמיה

אצל אדם החולה בסוכרת מסוג 1 [הנקראת גם סוכרת נעורים, בניגוד לסוכרת מסוג 2 הנפוצה יותר, אבל היא מחלה שונה], הלבלב אינו מייצר אינסולין זכרנו לחיים 11 כלל, וחובה לקחתו בזריקות חיצוניות. ללא אינסולין רמות הסוכר בדם עולות [היפרגליקמיה], ותאי הגוף אינם מקבלים מזון [אנרגיה]. כתוצאה מכך הגוף מתחיל לפרק תאי שומן כדי להפיק את האנרגיה הדרושה לו, כאשר תא שומן מתפרק נוצרים קטונים שמצטברים בדם ובשתן, נוכחות קטונים בדם מביאה לכך שהדם נעשה חומצי ורקמות הגוף ניזוקות, [חמצת מטבולית קטוטית]. מצב זה הינו מסכן חיים, והעדר טיפול עלול לגרום למוות. הטיפול המיידי הוא שתייה מרובה, הזרקת אינסולין, ובדר"כ אכילת פחמימות. במקרים חמורים יש לפנות לחדר מיון.

היפוגליקמיה

באינסולין הניתן בזריקות אין וויסות מבוקר לפי רמות הגלוקוז בדם, לכן עלולה רמת הגלוקוז לרדת מתחת לטווח הרצוי [בדר"כ פחות מ 70 מ"ג/ד"ל, תופעה זו מכונה בשם "היפוגליקמיה"], מצב זה גם הוא מסכן חיים, ובהעדר טיפול החולה עלול להגיע לאיבוד הכרה, התכווצויות, פגיעה מוחית ובמקרים חמורים אף למוות. הטיפול המיידי אכילה או שתייה של פחמימות פשוטות [סוכר, שתייה מתוקה וכו'], ע"מ להעלות את רמת הסוכר במהירות, ובהמשך יש לאכול פחמימות מורכבות [דגנים, אורז, תפו"א, וכדומה].

סיבוכים נוספים

ישנו סיכון נוסף לטווח הרחוק, אם החולה לא מאוזן ורמות הסוכר גבוהות, עלול להיגרם נזק בלתי הפיך לכלי הדם הקטנים והגדולים ובהמשך נזק לאיברים, כגון כליות, לב וכו', וכן לגרום לעיוורון ולקטיעות גפיים. לכן חשוב מאוד לחולי סוכרת לדאוג לרמת איזון סוכר נכונה. איזון זה מתבצע ע"י בדיקות סוכר בדם, ותיקון הערכים במקרה של יציאה מהאיזון.

 

ההבדל בצורות הטיפול

בסוגי האינסולין הישנים היה קושי גדול באיזון, כיון שלא היו אחידים במשך זמן פעילותם/

היום בס"ד הצליחו לייצר סוגי אינסולין חדשים, המנסים לחקות פחות או יותר את פעילות האינסולין באדם בריא.

צורת טיפול נוספת היא ע"י משאבת אינסולין המחוברת באופן קבוע לגוף, ומעבירה אינסולין בצורה רציפה [בזאלי] בדומה ללבלב הטבעי, אמנם אין וויסות אוטומטי, וצריך להורות למשאבה כמה אינסולין להעביר, וכן לפני ארוחות להורות למשאבה לתת מנת אינסולין מוגברת [בולוס]. לכן גם בשימוש במשאבה יש לבדוק כמה פעמים ביום את רמת הסוכר בדם.

[במשאבה אף חשוב יותר לא להחסיר בדיקות דם, כיון שיש חשש לחסימה במעבר האינסולין, במקרה כזה ישאר החולה בלי אינסולין כלל, ועלול במהירות לפתח היפרגליקמיה וחמצת].

 

פתיחה הלכתית

א. רצה הקב"ה לזכות את ישראל לפיכך הרבה להם תורה ומצוות, לעבדו יתברך שמו להתקרב אליו, והם אמצעים להגיע לתכלית להתעדן מזיו השכינה לעולם הבא.

ב. בהר סיני ציווה את העם לבל יהרסו לעלות אל ד', וכן לדורות חילק את עבודתו למחלקות שונות בין קהל עבדיו, הכהנים מצוותם בעבודת המקדש, ואילו כלל ישראל הוזהרו והזר הקרב יומת. ובגמ' [ערכין י"א ב'[ אמר אביי נקטינן משורר ששיער בשל חבירו במיתה. וכך גם אנו, כל יחיד ויחיד יש לו תפקידים בעבודת ד' כפי הכוחות שהועיד לו הבורא יתברך שמו, ונסיונות אם יוכל לעמוד בתפקידו. וכאשר ציווה בתורה ועניתם את נפשתיכם, והצריך להתענות ביום הכיפורים, ישנם כאלה שהועיד להם הקב"ה תפקיד אחר ביוה"כ, והוא לקיים מצוות וחי בהם, ותיקון יוה"כ אצלם הוא דוקא ע"י אכילה. וכתב המשנ"ב [סי' שכ " ח סק"ו] בשם הרדב"ז: ואם החולה מתיירא שיעברו עליו את השבת, כופין אותו ומדברים על לבו שהוא חסידות של שטות.

ג. הגדרת מצב פיקוח נפש היא ככל מצוות התורה לפי כללי ההלכה שנמסרו מסיני מדור לדור ((פעמים רבות דעת הרופאים שאין בדבר סכנה, ולפי ההלכה דנים בזה כדבר שיש בו סכנה, לדוגמא: במחקרים שונים ציינו הרופאים שאין סיכון בדבר, ולאחמ"כ הביאו ראיה לדבריהם מכך שלחלק מן החולים היה סיבוך רפואי לא משמעותי. אמנם לדעת ההלכה מצב זה נידון כדבר שיש בו סכנה, שאנו חוששים שיכבד חליו וכמש"כ הב"ח [סי' תרי"ח] דחיישינן שמא יכבד חליו ושמא יסתכן, ועיין להלן שנכתוב בזה עוד.)).

כמו כן מה נקרא שמא יסתכן, וכיצד יש לנהוג כשיש חילוקי דעות בין הרופאים, הכל מבואר בשו"ע ((או"ח סי' שכ"ח וסי' תרי"ח, יו"ד סי' קנ"ה ס"ג ועוד.)) ובדברי הפוסקים.

כתב הרמב"ן לגבי חילוקי דעות ברופאים וז"ל: הילכך חוששין לרוב חכמה ובקיאות להחמיר, ומאי חומרא דהכא, לנהוג בספק נפשות להקל, ולהתעסק בחולה כל צרכו.

ד. כתב במהרי"ל [הובא בב"ח סי' תרי"ח] אם מאכילין חולה מחמת אונס, אז מאכילין אותו חשובי גדולי העיר, משום דאין הכל בקיאין, ודילמא יפשעו בנפש וסבורים שאינו צריך וימות. ולכן כל מי שרוצה להתקרב להקב"ה ולעובדו באמת, עליו לנהוג כתורה וכהלכה לפי מצבו באשר הוא.

דברי הפוסקים

כתב בשו"ע [או"ח סי' תרי"ח ס"א]: חולה שצריך לאכול, אם יש שם רופא בקי אפילו הוא עובד כוכבים שאומר אם לא יאכילו אותו אפשר שיכבד עליו החולי ויסתכן, מאכילין אותו על פיו, ואין צריך לומר שמא ימות. ובמ"ב [שם סק"ב] כתב: ה"ה אפילו אינו אומר בהדיא שיסתכן, רק שאומר שאפשר שיכבד עליו החולי, נותנין לו, שאנו חוששין שמא יסתכן, עכ"ל. ועיין בבה"ל [ד"ה חולה] שהביא מהפמ"ג והח"א דהיינו אפי' בחולה שאין בו סכנה, אלא שאנו חוששים שמא יכבד חוליו, ע"כ. אבל בחולה שיש בו סכנה פשיטא דמאכילין אותו.

בשו"ע [או"ח סי' שכ"ח ס"ג] כתב: כל מכה של חלל דהיינו מהשינים ולפנים, ושינים עצמם בכלל, מחללין עליה את השבת. ודווקא שנתקלקל א' מהאברים הפנימים מחמת מכה או בועה וכיוצא בזה, אבל מיחושים אין נקראים מכה, עכ"ל. לפי זה מחלת הסוכרת [סוג 1] נחשבת לחולי שיש בו סכנה, היות ונתקלקל אחד מן האיברים הפנימים [הלבלב].

עוד כתב בשו"ע [שם ס"ד]: מכה של חלל אינה צריכה אומד ((עיין בהגהות מרדכי [שבת פי"ז] שהביא דעת ר"ת, וכתב בתו"ד וז"ל: ואע"פ שרוב חולים לחיים, הקילו בפיקוחם מספק, עכ"ל. עוד כתב שם, שמחללין על מכה של חלל, אע"פ שרובן אינם מתים בכך.)), שאפילו אין שם בקיאים, וחולה אינו אומר כלום, עושים לו כל שרגילים לעשות לו בחול. ובמ"ב [שם ס"ק י"ד] ביאר בשם הרמב"ן, דכל שרגילים היינו ממאכלים ורפואות.

והנה במטופלי סוכרת אופן הטיפול בחולי הוא ע"י אכילה מבוקרת בצירוף אינסולין, וא"כ האכילה עצמה היא חלק מהטיפול הרפואי אשר מותר לחלל עליו את השבת וכן יוה"כ.

ואף שבימינו ב"ה ישנם סוגי אינסולין המחקים בצורה כמעט מושלמת את פעילות האינסולין באדם בריא, ובפרט למחוברים למשאבת אינסולין, וחלק גדול מהמטופלים לפי הוראות הרופאים, מאוזנים כמעט כאדם בריא, מ"מ עדיין נחשבים כחולה שיש בו סכנה, כיון שללא האינסולין תעלה רמת הסוכר בדם באופן מיידי, וכן יביא דבר זה לחמצת מטבולית [DKA] אשר עלולה להביא לאיבוד הכרה, ובמקרים חמורים יותר אף למוות. וכן כל הפחתה לא מבוקרת במינון האינסולין עלולה לגרום לחמצת זו.

צום ביום הכיפורים מהווה סיכון ממשי לחייו ובריאותו של מטופל הסוכרת מסוג 1. קיים סיכון לירידת סוכר לערכים נמוכים מאוד, העלולים להביא לאיבוד הכרה, ואף למוות. כמו כן ישנו סיכון לערכים גבוהים, העלולים לגרום לחמצת מטבולית.

ההסבר לכך הוא, שכל מטופלי הסוכרת מסוג 1 חייבים ליטול אינסולין גם כשאינם אוכלים כלל, כיוון שללא אינסולין יגיע המטופל לחמצת מטבולית. לכן מלבד האינסולין הניתן לארוחות חייבים ליטול אינסולין בסיסי [ע"י אינסולין ארוך טווח 12 עד 24 שעות, או במשאבה שמעבירה אינסולין בצורה רציפה], האינסולין הבסיסי שומר על רמות הסוכר בדם בין הארוחות.

מטופל סוכרת שלא יאכל יהיה חייב להפחית אף במינון האינסולין הבסיסי, וזאת משום שכשהאדם אינו אוכל, תנגודת הגוף לאינסולין פוחתת, וצריך פחות אינסולין, וכן בד"כ האינסולין הבסיסי מכסה גם סוכרים שמתפרקים לגוף בעקבות אכילת שומנים וחלבונים. חולה שלא יאכל ולא יפחית ממינון האינסולין יגיע לנפילת סוכר. מ"מ אם יפחית יותר מידי עלול הדבר להביאו לעליה ברמת הסוכר, ולחמצת כמבואר לעיל.

 

איסור הצום בחולה סוכרת

לאור האמור לעיל אסור למטופל סוכרת לצום, וזאת משום שתי סיבות עיקריות, אשר כל סיבה בפני עצמה מתירה לאכול ביוה"כ:

א) הגדרתם כחולה שיש בו סכנה ((כיון שעלולים להגיע לסיכון של "היפוגליקמיה", "היפרגליקמיה" ויציאה מאיזון כאמור לעיל.)), שעושים לו כל שרגילים לעשות בחול ממאכלים ורפואות.

ב) היות וכל שינוי במינון האינסולין מביא את המטופל לחשש סכנה, הדבר מחייב ריבוי בדיקות סוכר כדי לדעת במדויק את רמת הסוכר בדם ((הפחתת מינון האינסולין הבסיסי, וריבוי בדיקות הסוכר בדם, הוא המלצת הרופאים לכל מטופל אשר באופן זמני אינו יכול לאכול. [כגון חולה טרום ניתוח וכדומה], ואף אותם רופאים המתירים באופנים מסוימים לצום, מתנים זאת בריבוי בדיקות דם, והפסקת הצום במקרה של יציאה מהטווח הרצוי.)), אי לך, כדי לצום צריך להוסיף בדיקות סוכר בדם בעיצומו של יום הכיפורים דבר שיש בו איסור מן התורה ((עיין חזו"א או"ח סי' נ' סק"ט [ד"ה עוד יש בזה] שהשימוש במכשיר כרוך אף הוא באיסור מן התורה.)). (ואע"ג שלגבי כל שבת כבר כתבו גדולי ההוראה, שאין למעט מהבדיקות הנצרכות למרות האיסור, מ"מ אסור להוסיף בדיקות לצורך האפשרות לצום).

העולה לדינא

כתב השו"ע [סי' תרי"ח ס"ז], כשמאכילין את העוברות או את החולה, מאכילין אותם מעט מעט כדי שלא יצטרף לשיעור. אמנם כתב עוד [שם ס"ח], ואם אמדוהו שאין השיעורים הללו מספיקים לו, או שהחולה אומר כן, או שנסתפקו בדבר, מאכילים ומשקים אותו כל צרכו מיד. ובנידון דידן ששינוי גדול בכמות האכילה וכן פריסת הארוחה על זמן ארוך, מחייב שינוי במינון האינסולין, א"כ נשארו החששות דלעיל, ולכן צריך לאכול ולשתות ((עקב סיכון מוגבר להתייבשות.)) כרגיל, ולא לשיעורים ((ודע דדעת כמה פוסקים [מ"מ פ"ב משבת ה"ה ועיין בביאור הלכה סי' שכ"ח ד"ה "כל שרגילים"] דלחולה שיש בו סכנה עושים כל צרכו כדרך שעושים בחול, ואפי' אין במניעת הדבר משום סכנה. ודעת הגר"ח [הובא בחי' מרן רי"ז הלוי בהלכות שביתת עשור. ויעוי' שם שהביא שכן דעת החינוך]. שכל דין שיעורים נאמר דווקא בחולה שאין בו סכנה שעלול לבוא לידי סכנה אם לא יאכל, אבל חולה שיש בו סכנה אוכל כפי הרגלו.)).

עיקר חשיבות האכילה למטופלי סוכרת היא באכילת פחמימות ((כגון מיני דגן ותפו"א וכדומה.)) כדי שהגוף יקבל את כמות הפחמימות [האנרגיה] הדרושה לו. אבל אכילת שומנים וחלבונים אינה נצרכת ביוה"כ, ולכן יאכל רק את כמות הפחמימות כפי שאוכל בכל יום. אמנם, כיון שלשומנים ישנה השפעה על ספיגת הפחמימות, אם יאכל פחמימות בלבד עלול להגיע לנפילת סוכר, ולכן מומלץ למרוח ממרח שומני על הפחמימות ((כגון חמאה, מיונז, טחינה וכדומה.)), כך בד"כ, והכל לפי הענין.

 

החומר דלעיל נערך ע"י הרה"ג רבי משה שטיין רב "קהל חסידים" קרית הרצוג ראש כולל קרלין סטולין ב"ב, והרה"ג רבי אברהם ישעיהו קרליץ רב ביהכנ"ס "היליגמן".

עריכת החומר נעשתה בהתייעצות עם הגאון רבי שריאל רוזנברג שליט"א והגאון רבי משה שאול קליין שליט"א, תוך כדי בירור רפואי מעמיק אצל רופאים המתמחים באנדוקרינולוגיה. תודה מיוחדת קובע לעצמו ד"ר הר"ר מנחם חיים ברייר הי"ו סגן מנהל רפואי "מעייני הישועה", אשר חלקו רב בבירור הנושאים הרפואיים. תודה וברכה להרב אהרון לנג הי"ו מיסד ארגון "מתוק ביחד", אשר עורר את הצורך בבירור ההלכה, ואף השתתף בכתיבת חוברת זו. ברכה להרב שמואל קרליץ הי"ו [קרית ספר] והרב משה הכהן רטמן הי"ו, אשר עסקו רבות בבירורי ההלכה, ובעריכת חוברת זו.

 

ניתן לקבל את החומר הנ"ל בחוברת מודפסת וכן להערות והארות לפי הכתובות דלהלן:

הרב משה שטיין, רח' דבורה הנביאה 15 ב"ב טל: 03 5700279

הרב אברהם ישעיהו קרליץ, רח' הרב בלוי 5 ב"ב פלא: 052 7122403פקס: 03 5787273

הרב אהרון לנג, רח' זריצקי 4/17 י ם פלא: 052 7611822פקס: 072 2357207

הרב שמואל קרליץ, מרומי שדה 22 מודיעין עילית טל: 08 9743715

הרב משה רטמן, רשב"י 51/4 פלא: 050 4112847 טלפקס: 08 9760880

הצטרף לדיון

13 תגובות

  1. בשאר הצומות פטורים בכל ענין, בתשעה באב, כאשר מטופלים בכדורים, ולפעמים המצב לא מאוזן, אפילו לעיתים רחוקות פטורים מהתענית, כאשר המצב מאוזן והרמה לא עוברת את 200 יש לצום אם אין הוראה אחרת מהרופא

  2. חולה שחייב לאכול ביום הכיפורים אינו מקדש על היין קודם סעודתו, גם כאשר יום הכיפורים חל בשבת כמו בשנה זו. אמנם בברכת המזון עליו לומר רצה והחליצנו ויעלה ויבא.

  3. תודה רבה על המאמר המקיף!
    עד היום צמתי כל יום כיפור ואכלתי בשיעורים כשהיה צורך.
    וכמה ימי כיפור לא הצטרכתי לזה.
    רופאים שאצלם טופלתי (כולל פרופסור קרפ)
    אמרו שאין שום בעיה לצום,אם מספר המלצות(לקום מוקדם,לצעוד וכו')
    במציאות בימות החול יוצא לא מעט לדלג גם על ארוחות וגם על בדיקות
    מצב לא מושלם אך לא מתיחסים לזה כאל סכנת חיים.
    מידי אני נוהגת לעשות ימי מיצים,שבהם שותה מיצי ירקות ולא אוכלת כלל.
    לאור כל זה, קשה לי שדווקא ביום כיפור, שהוא יום אחד בשנה,צריך לאכול רגיל.

השאר תגובה

האימייל לא יוצג באתר.