ע"י שליח – לאשה ולמי שאינו יכול להופיע בעצמו בפני ג'
מהגרי"י קניבסקי
אנחנו בית דין חתומים מטה בא לפנינו (2)_____________ ואמר לנו שהוא שליח של (1)_____________ ששלחוהו לעשות פרוזבול וכך אמר לנו (2)___________ השליח ש(1)____________ מוסר לנו כל חובות שיש לו שיגבם כל זמן שירצה, וכל זה נמסר לנו ביום__ לחודש אלול שנת ה'תשס"ח פה (4)________ והכל שריר וקים ולראיה באנו על החתום
נאום: (5)_____________
נאום: (5)_____________
נאום: (5)_____________