לפני ג' אנשים
הגרי"י קניבסקי
אנחנו בית דין חתומים מטה בא לפנינו (1)______________ ואמר לנו מוסרני לכם בית דין שכל חוב שיש לי בין בשטר בין בעל פה שאגבנו כל זמן שארצה, וכדאמר לנו כל הנ"ל עשינו לו לראיה שטר זה ביום___ לחודש אלול שנת ה'תשס"ח פה (4)________ והכל שריר וקים ולראיה באנו על החתום
נאום: (5)_____________
נאום: (5)_____________
נאום: (5)_____________
