אנחנו בית דין חתומים מטה בא לפנינו (1)______________ ואמר לנו מוסרני לכם בית דין שכל חוב
שיש לי בין בשטר בין בעל פה שאגבנו כל זמן שארצה, וקנינו מידו בקנין סודר קרקע כלשהו מחצירו לכל אחד מהלוים עד מוצאי ראש השנה ה' תשס"ט וכדאמר לנו כל הנ"ל עשינו לו לראיה שטר זה ביום___ לחודש אלול שנת ה'תשס"ח פה (4)_________ והכל שריר וקים ולראיה באנו על החתום
נאום: (5)_____________
נאום: (5)_____________
נאום: (5)_____________
