השקפת ההלכה בעניין מוות מוחי

רבני בית ההוראה
ז' חשון ה'תשע"ג

 

בימים אלו התפרסמה ידיעה מזעזעת, כי בבית חולים בדנמרק קמה על רגליה נערה שאובחנה במצב של “מוות מוחי”, וברגע שביקשו לקצור את אבריה לצורך השתלתם בחולים אחרים לפתע התעוררה, ולאחר תקופת שיקום של כחצי שנה היא הולכת ומדברת כאחד האדם.

עתה שבה במלוא עוצמתה השאלה, האם לא להיטותם של הרופאים להשתיל איברים היא זו שהנחתה אותם לחדש את המושג “מוות מוחי”.

הדברים ידועים ומפורסמים שגדולי ישראל התנגדו נחרצות להגדרת “מוות מוחי” ואסרו את החתימה על כרטיס הסכמה על תרומת איברים.

ואף שהתנגדותם הצטיירה אז לאנשים יפי הנפש כ”חשוכה” ולא מתחשבת בהצלת חיים, התגלתה עתה במלוא בהירותה, שכיון  שלפי ההלכה התורם נחשב חי, א”כ קצירת אבריו נחשבת לרצח, אף שבאבריו ישתמשו לצורך הצלת חייהם של חולים אחרים.

במאמר שלפנינו ננסה לסקור בקצרה את דעת ההלכה בעניין מוות מוחי:

רקע היסטורי

עד שנות ה-60 של המאה ה-20 למניינם היה מקובל ומוסכם כמעט בכל העמים ובכל הזמנים, שאין להגדיר מוות אלא רק לאחר הפסקה מוחלטת של פעילות הלב ופעילות המוח והנשימה גם יחד.

עם התפתחות הטכנולוגיה ועמה פיתוח אמצעי הרפואה, נפתח עידן חדש של רפואה באמצעות השתלות איברים, ואף איברים חיוניים (כמו לב, כבד וריאה) ניתן לקחת מ”תורם” שמוחו מת, לצורך הצלת חולה שניתן להאריך את חייו.

 

ברם, הגדרת המוות שהיתה מקובלת בעולם היוותה בעיה אתית חמורה לגבי חלק מניתוחי השתלות האיברים, משום שחלק מהניתוחים כמו השתלות לב, כבד וריאה לא יכולים להתבצע אלא רק אם ליבו של ה”תורם” עדיין חי, וא”כ כדי לקחת את אבריו לצרכי השתלה יש לשומרו מחובר למכונת הנשמה ולהמשיך את פעילות הלב. מאחר וההשקפה המקובלת היתה שכל עוד לא נדם ליבו של האדם הרי הוא חי, נמצא שכדי לבצע את ניתוח ההשתלה, נזקקים לקצור את אבריו החיוניים של אדם בעודו בחיים ובכך להורגו.

אי לכך החליטו שהגדרת המוות שהיתה מקובלת עד אותה עת “מיושנת” ושגויה, ויש לקבוע הגדרה חדשה לרגע המוות ומכאן להמציא מושג חדש, שלא היה מקובל עד היום, והוא “מוות מוחי”[1].

 

בשנת-1968 פרסמה ועדת האד-הוק של ביה”ס לרפואה של אוניברסיטת הארוורד, את ממצאיה בכתב העת של האיגוד הרפואי האמריקאי (JAMAׂ) תחת הכותרת “A Definition of Irreversible Coma”  (“הגדרה לתרדמת בלתי הפיכה”). הוועדה קבעה שישנן שתי סיבות לכך שיש צורך בהגדרה חדשה של מוות: הראשונה, היא הנטל הכלכלי של החזקת חולים מונשמים בטיפול נמרץ, הנזק האלטרנטיבי הנגרם בכך לחולים אחרים והנטל הנפשי על המשפחות. והשניה היא שההגדרה הישנה למוות עלולה להפריע לביצוע השתלות איברים[2].

הגדרות

במשך השנים הוצעו הגדרות שונות ל”מוות המוחי”[3]:

[א] מוות מוחי כולל ׁ(Whole brain deathׂ): הגדרה זו התקבלה בארה”ב ובשינויים קלים גם בישראל, והיא דורשת את מותו של כל המוח, וכוונתם אובדן קבוע של כל תפקוד גזע המוח (האחראי על הנשימה), וכן אובדן תפקוד המוח הגדול באופן בלתי הפיך.

אולם יש להדגיש ולציין שלפי הגדרה זו מספיקות רק הוכחות על חוסר פעילות במוח, אולם עדיין יתכן שישנם תאים או חלקים במוח שעדיין חיים אף שאינם פעילים ולדוגמה קיימת בהם עדיין זרימת דם.

כמו כן, הגדרה זו מתעלמת לחלוטין מכך שעדיין ישנו חלק במוח שעדיין פעיל הנקרא היפותלמוס (hypothalamus) השוכן במוח מעל הגזע, השייך למערכת העצבים ההיקפית, והוא מווסת את מערכת לחץ הדם ומידות החום בגוף האדם, ומפעיל עוד אברים פנימיים נוספים בגוף. ואף חולה שנהרס גזע המוח שלו, אם יהיה מחובר למכשיר הנשמה יוכל ההיפותלמוס להתקיים ימים רבים. אולם, כאמור, לפי ההגדרה הנ”ל מצבו של  החולה מוגדר “מוות מוחי” למרות שחלק זה עדיין פעיל.

[ב] מוות של גזע המוח בלבד (Brainstem death): זו הגדרה שאומצה בפרקטיקה בבריטניה ללא חקיקה, ולפי הגדרה זו נדרשת אך ורק הוכחה לאבדן קבוע של הרפלקסים של גזע המוח, ואילו פעילות של המוח הגדול לא מבטלת את הגדרת המוות המוחי[4].

 

מבחנים לבדיקת “מוות מוחי”

ברפואה המודרנית קיימות כמה שיטות אפשריות לאבחן מוות מוחי, והן נחלקות לשתיים: [א] מבחנים קליניים. [ב] בדיקות מכשירניות.

הבדיקות הקליניות נעשות ללא מכשור והן כוללות שלוש בדיקות:

 1. אישונים מורחבים שלא מגיבים לאור.

 2. מזליפים מי קרח לאוזן, ובודקים את תגובת גלגלי העיניים לגירוי זה.

 3. מבחן האפניאה (מבחן הפסקת הנשימה) – מנתקים את החולה ממכונת ההנשמה ובודקים האם הוא מסוגל לנשום באופן עצמאי, ואם לא, הרי זו הוכחה שגזע המוח פגוע.

 

ברור ופשוט, שמבדקים קליניים אלו גרידא לא מוכיחים בצורה וודאית את מוות מוחו של החולה, ואינם משמשים אלא רק כסימני עזר להגדרת מצבו.לדוגמה, פעמים שתעלת האוזן סתומה ולכן לא הגיב לגירוי הקור וכדו’.

 

בדיקות מכשירניות

הבדיקות המכשירניות מחולקות לשלוש קבוצות:

א.      בדיקות תפקודיות של המוח (ABR,SSEP,EEG).

ב.      בדיקות הדמיה מבנית של המוח (CT,MRIׂ).

ג.       בדיקות הדמיה של זרימת הדם במוח (DSA, (MRA,CTA,SPECT,TCD

 

ע”פ החוק בישראל שנחקק בשנת התשס”ח (חוק מוות מוחי- נשימתי) סעיף 4 נדרשת הוכחה קלינית להפסקה מלאה בלתי הפיכה של תפקוד המוח כולו, לרבות תפקוד גזע המוח. כמו כן נדרשת לכך הוכחה מכשירנית.

אולם חשוב לדעת שכל הבדיקות הנ”ל לא מאבחנות במאה אחוז את כל המקרים כולם ויש בהן מגרעות רבות. לדוגמה, בדיקות ההדמיה המבנית של המוח מאפשרות לאבחן מוות מוחי רק במקרים של נזק מבני מוחלט. ישנן שיטות שסיכון הקרינה בהן גבוה, וישנן שלא יכולות להתבצע בכל המקרים כגון במקרה של שתלים מתכתיים וכד’. כמו כן, הבדיקות צריכות להתבצע בידי מומחים מיוחדים בעלי ידע וניסיון רב, שלא תמיד זמינים.

 

נמצא, שמלבד הדיון אם בכלל אפשר להחשיב מוות מוחי כמוות או שהחולה נחשב עדיין חי, כיום מבחינה רפואית אי אפשר לקבוע בוודאות מוחלטת של מאה אחוז בכל המקרים שאכן החולה שרוי במצב “מוות מוחי”.

 

זאת ועוד, בכל הבדיקות יש חשש קירוב מיתתו של החולה, וא”כ מבחינה הלכתית אסור לבצע בדיקות אלו, כיון שהן נעשות שלא לצורך רפואתו, אלא אדרבה ממהרות את מותו, ולא נעשות אלא רק לצורך חולה אחר הזקוק להשתלת איברים. ולפיכך התנגד הגרש”ז אויערבך זצ”ל[5] באופן נחרץ לבדיקות אלו, כפי שנפסק בשו”ע (יו”ד סי’ של”ט ס”א) שאסור להזיז את אבריו של גוסס משום שמקרב את מותו וכ”ש הבדיקות הנ”ל.

 

כמה ידיעות כלליות שאינן מפורסמות

1. לפני ביצוע ניתוח ההשתלה מרדימים!! את החולה המוגדר במצב של “מוות מוחי”.

בוועידה של בתי הספר המלכותיים לרפואה באנגליה בשנת 79′ למנינם הגדירו מוות מוחי כ”מצב של תרדמת שאין בה הישרדות”, ולא השוו אותה למוות. במכתב למערכת[6] נכתב: “לרבים מהמרדימים יש הרגשה ברורה של אי נוחות מההנחה הפזיזה של התומכים בהשתלות, שהתורם אינו זקוק להרדמה. רבים הם המרדימים שכן נותנים הרדמה לתורם והגיע הזמן שכל המרדימים יכירו שיתכן שהימנעות מלהרדים תורם הוא מעשה של אי יושר ברברי. גם אם ההמלצה להרדמת חולים אלו בזמן נטילת איבריהם תגרום להקטנת מספר המשפחות שיסכימו להתרמת איברים מחולים אלו, לא ניתן להתייחס בסלחנות למעשה כזה”. 

2. אשה הרה המוגדרת כמתה “מוות מוחי” יכולה להחזיק הריון כמה חודשים[7]. פורסם אף מקרה על אשה שאובחנה כמתה מוות מוחי בשבוע החמש עשרה להריונה, קיבלה אוכל דרך זונדה במשך 107 ימים והולידה ילד בשל ובריא בשבוע ה-32 אחרי שהתחילו צירים[8].

3. מקובל לומר שחולים שמתו מוות מוחי “ימותו”, דהיינו שגם הלב יפסיק לפעום, תוך שעות או ימים ספורים. אולם במחקר שנעשה על 175 חולים כאלה ששרדו בחיים 7 ימים אחרי שאובחנו כמתים מוות מוחי, 151 מהם שרדו לתקופה של בין שבועיים לששה חודשים. עורך של עיתון רפואי מכובד כותב שהמספרים הנ”ל אינם משקפים את המציאות האמיתית, כיון שבשליש מהמקרים ההנשמה המלאכותית הופסקה ע”י הרופאים – דהיינו שיתכן מאוד שמספר החולים שהיו שורדים לזמן ארוך היה גדול יותר[9].

4. בחלק מהחולים המוגדרים “מוות מוחי” פצעים או שברים שבגופם מתרפאים.

5. מאכל הניתן דרך זונדה לחולה המוגדר “מוות מוחי” מתעכל, והחולים מפרישים שתן וצואה.

6. חום הגוף בחלק לא מבוטל מהחולים נשאר נורמאלי במשך שבועות וחודשים אחרי “מותם”. בחלק אחר של חולים החום עולה ויורד לסירוגין באופן פראי, דבר שמראה על פעילות של ההיפותלמוס הגם שאינה סדירה.

7. ב-27% מהחולים בדיקת תגובה לקול מראה שעדיין קיימת פעילות בגזע המוח[10].

8. חולה שמוגדר “מוות מוחי” יכול לפתח דלקת ריאות ופצעי לחץ[11].

 

יתבונן החכם, יקח הדברים לליבו וישפוט, הכיצד אדם שיכול לשרוד כמה חודשים, להחזיק הריון, שבריו ופצעיו מתאחים, והאוכל שנכנס לגופו מתעכל ואף על פי כן יוגדר כמת?!

 

ביאור הסוגיה במסכת יומא

הסוגיה המרכזית שעליה מסתמכים אלו שצידדו בעד הגדרת מוות מוחי כמוות, היא הסוגיה ביומא (פ”ה.), נבאר את הסוגיה, ונבחן האם באמת ניתן להוכיח משם לסוגיה דידן:

במשנה (פ”ג.) נאמר: “מי שנפלה עליו מפולת (בשבת), ספק הוא שם ספק אינו שם, ספק חי ספק מת, ספק כותי ספק ישראל מפקחין עליו את הגל. מצאוהו חי מפקחין ואם מת יניחוהו”. ממשנה זו נלמד שגם על ספק פיקוח נפש מחללין את השבת, אולם אם אותו אדם הנמצא תחת המפולת כבר מת אין לחלל שבת בשביל להוציאו.

 

בגמ’ (פ”ה.) מובאת ברייתא הדנה כיצד הבא להציל ידע להבחין אם אותו אדם הקבור תחת המפולת כבר מת או שהוא חי: “ת”ר עד היכן הוא בודק, עד חוטמו ויש אומרים עד ליבו”. ומבאר רש”י: “עד היכן הוא בודק- אם דומה למת שאינו מזיז איבריו, עד היכן הוא מפקח לדעת האמת. עד חוטמו- ואם אין חיות בחוטמו שאינו מוציא רוח, ודאי מת ויניחוהו”. כלומר, נחלקו התנאים האם צריך לבדוק עד חוטמו אם אותו אדם נושם או לא, או שמא צריך לבדוק עד ליבו לראות אם יש הרגשת דופק.

 

בהמשך מבארת הגמ’ את מחלוקת התנאים: אמר רב פפא מחלוקת ממטה למעלה, אבל ממעלה למטה כיון דבדק ליה עד חוטמו שוב אינו צריך דכתיב כל אשר נשמת רוח חיים באפיו”. כלומר למסקנת הסוגיה כל המחלוקת היא רק אם מצאו את האדם ממרגלותיו ובדקו שאין דופק בלב, אז האם יש להמשיך ולבדוק גם את הנשימה, אולם לכל הדעות אם כבר בדקו את החוטם ונמצא שהוא אינו נושם, אין צורך להמשיך ולבדוק את ליבו, ואסור להמשיך לחלל שבת עבורו. וכך נפסק ברמב”ם (פ”ב שבת הי”ט) ובשו”ע (או”ח סי’ שכ”ט סעי’ ד’) שהבדיקה לאשר אם הוא חי או מת היא בדיקת הנשימה בחוטם.

 

מכאן רצו להוכיח שאדם שפסקה ממנו היכולת לנשום בצורה עצמאית, באופן בלתי הפיך, כבר מוגדר מת, וכמסקנת הסוגיה שאם בדקו בחוטמו שפסקה נשימתו, אין צורך להמשיך לבדוק את הדופק דעיקר חיות האדם תלויה בנשימה כאמור: “כל אשר נשמת רוח חיים באפיו”. וא”כ גם אדם שמצבו מוגדר “מוות מוחי” שפסקה נשימתו הרי הוא נחשב כמת.

 

דחיית הראיה מהסוגיה

אולם, כמה רחוקה ראיה זו מלהיות קרובה לנידון דידן, הלא כבר הקדים רש”י שכל הסוגיה מדברת באופן שמצאו אדם “שדומה למת שאינו מזיז איבריו”, ובזה מתחיל הספק איך נבדוק אם אכן הוא מת. אבל אדם שמוגדר כ”מוות מוחי” לפי ההגדרות הרפואיות, יש בו סימני חיים רבים כפי שהתבאר לעיל, וחום הגוף שלו מווסת כאדם חי, לא עלה על דעת אדם מעולם להתחיל לדון אם בכלל נחשב מת.

 

יתרה מזו, מה שאמרה הסוגיה שאין צורך לבדוק את הלב, היינו באופן שאכן היה נראה אותו אדם כמת גמור וגם פסקה נשימתו, בזה אין צורך להמשיך ולבדוק את ליבו כי מן הסתם גם הדופק נדם. אולם, פשוט וברור שאם ידוע לנו בוודאות שהלב עדיין פועם כמו מצבו של אדם המוגדר כמת “מוות מוחי”, אין שום ספק שבזה היה ברור לגמ’ שהוא נחשב חי עד שחובה לחלל עליו את השבת כדי להצילו.

כמו כן, אדם שבפועל נושם בעזרת מכונת ההנשמה, הרי כרגע הוא חי לכל דבריו.

 

וכבר מצאנו שרבותינו האחרונים גדולי הדורות דחו את הראיה מהסוגיה מכל וכל:

 

א. בשו”ת מהרש”ם (ח”ו סי’ קכ”ד) דן לגבי אדם שהיה נראה כמת ופסקה נשימתו, אולם השמיע פעם אחת קול כאדם חי גוסס וכן גופו היה חם, וכתב שודאי אינו נחשב מת. ומה שנלמד בסוגיה דיומא שעיקר הבדיקה בחוטם וכשפסקה נשימתו יש להחשיבו מת, “היינו בסתמא אם ליכא הוכחה להיפוך, בזה סמכינן על בדיקת חוטמו דהוי רוב גמור ואפילו מיעוטא ליכא, אלא א”כ על צד אחד מאלף דהוי מיעוטא דמיעוטא דאין לחוש לכך גם בפיקוח נפש…לכן אין צריך לבדוק יותר, אבל אם רואים איזה סימן של חיות בשאר איברים ואיתרע רובא לפנינו לא סמכינן אבדיקת חוטם”. לפי דבריו כל הסוגיה מדברת אך ורק שלא נמצא שום סימן חיים, אבל פשוט וברור שאם יש סימן חיים כלשהו ובוודאי אם ליבו ממשיך לפעום הרי הוא חי גמור.

 

ב. בשו”ת חכם צבי (סי’ ע”ז) ביאר מדוע אם בדקו שבטלה כבר הנשימה בחוטם, לא צריך להמשיך לבדוק את הדופק. משום שיתכן מצב שעדיין הנשמה בקרבו (בלבו) אולם מחמת חולשת הלב אינו יכול להרגישו בבדיקה חיצונית גרידא, כיון שהדופק חלש מאוד ולא ניכר מבחוץ על החזה, ואילו הנשימה עדיין ניכרת כל זמן שהוא חי. לכן אומרת הגמ’ שגם אם בדק מלמטה ולא מצא דופק, עדיין צריך לבדוק את הנשימה בחוטם, אולם אם בדק ולא ניכרת כבר נשימת בחוטם, אין שום טעם להמשיך ולבדוק את הלב משום שבוודאי הדופק כל כך חלש שלא יהיה ניכר בבדיקה חיצונית בחזה. לפי הבנה זו, אם ברור לנו באמצעות מכשירים רפואיים מודרניים שאכן הלב דופק, פשוט וברור שהרי הוא חי.

 

ג. כתב הגאון רבי משה שטרנבוך שליט”א ראב”ד העדה”ח ירושלים[12] שכל הסוגיה ביומא עוסקת באופן שבודק בחוטם ובטלה הנשימה, אולם בחולה המוגדר “מוות מוחי” והוא מחובר למכונת הנשמה, שבפועל הינו נושם וגופו מקבל חמצן המחיה את אבריו, הרי שרוח נשמת חיים באפיו והרי הוא חי לכל דבריו,  ובזה לא דיברה הסוגיה כלל.

 

ד. בנוסף לכל הטעמים הנ”ל כתב בשו”ת שבט הלוי (ח”ז סי’ רל”ה) שגם בבדיקה עד החוטם כלול בזה בדיקת הדופק בצדעין ובגידי הצואר. וא”כ נמצא שיש כאן גם בדיקת נשימה גם בדיקת הדופק.

 

הוכחה מחולי שיתוק ילדים (פוליו)

עוד יש להוסיף, שלא יתכן בשום אופן להוכיח מהסוגיה שעיקר חיות האדם תלויה ביכולת נשימה עצמונית גרידא, שהרי ישנם חולים רבים (לדוגמה חולי פוליו) שמחוברים כל ימיהם למכונת הנשמה והם בני דעת, מדברים והולכים כאחד האדם. ולמרות שאין להם יכולת נשימה עצמונית אין חולק שהם נחשבים חיים. א”כ פשוט שלא ניתן לעצום את העיניים ולקבוע שנשימה היא הסימן היחיד המוכיח את חיותו של האדם.

 

התנגדות פוסקי זמננו להגדרת “מוות מוחי”

פוסקי הדור התנגדו נחרצות לתרומת איברים חיוניים (כגון לב וריאה) מחולה המוגדר “מוות מוחי” משום שפיכות דמים בהריגת התורם. היו שהעיזו לומר על חלק מהפוסקים כי חזרו בהם, אף שגילו דעתם בכתב בצורה חד משמעית שלא משתמעת לשני פנים שחולה שמצבו מוגדר “מוות מוחי” הרי הוא חי ואסור לקרב את מותו. להלן יובאו דעות הפוסקים לאשורם.

 

דעת הגרי”ש אלישיב זצ”ל והגרש”ז אויערבך זצ”ל

 

בי”ח אב התשנ”א פרסמו הגרש”ז אויערבך זצ”ל והגרי”ש אלישיב זצ”ל פסק הלכה בעניין זה[13], וז”ל:

נתבקשנו לגלות דעתנו, דעת תורה, בענין השתלת הלב לצורך חולה מסוכן וכן בענין השתלת שאר איברים לצורך חולים שיש בהם סכנה. הנה כל זמן שלב התורם פועם ואפילו במקרה שכל מוחו כולל גזע המוח אינו מתפקד כלל הנקרא “מיתת המוח” עם כל זה דעתנו שאין שום היתר להוציא אף אחד מן איבריו ויש בזה משום שפיכות דמים.

 

שלמה זלמן אויערבאך                           יוסף שלו’ אלישיב

 

 

בתגובה לפסק הנ”ל כתב הרב משה טנדלר מכתבים להגרש”ז אויערבך זצ”ל ולגרי”ש אלישיב זצ”ל, לבאר מדוע לדעתו מוות מוחי כן נחשב מוות.

 

אולם תשובת הרבנים הגאונים היתה חד משמעית:

 

לכבוד הרה”ג ד”ר משה טנדלר שליט”א

את מכתבו מיום כ”ג אלול תשנ”א קבלנו ואחרי עיון בדבריו לא ראינו שום יסוד לשנות את דעתנו ואין שום היתר להוציא איברים לצורך השתלה כל זמן שלב התורם פועם, ויש בזה משום שפיכות דמים.

 

בכבוד רב ובברכת השנים

בין כסה לעשור

שלמה זלמן אויערבאך

יוסף שלו’ אלישיב

 

 

גם לאחר ניסיון הכבשה שנערך בשבט תשנ”ב חזרו וכתבו פסק הלכה נוסף בחודש אייר התשנ”ב:

 

“נתבקשנו לגלות דעתנו, דעת תורה, בענין השתלת לב לצורך חולה מסוכן, וכן בענין השתלת שאר אברים לצורך חולים שיש בהם סכנה – הנה כל זמן שהוא מונשם ולב התורם פועם, ואפילו במקרה שכל מוחו כולל גזע המוח אינו מתפקד כלל, הנקרא “מיתת המוח”, עם כל זה דעתנו שאין שום היתר להוציא אף אחד מן אבריו, ויש בזה חשש שפיכות דמים.

 

שלמה זלמן אויערבאך  יוסף שלו’ אלישיב

 

 

במוצאי פסח התשמ”ח שאל הרב פרופ’ אברהם סופר אברהם שליט”א את דעת הגרי”ש אלישיב זצ”ל בעניין מוות המוח, ואחר תיאור המצב הרפואי, ענה לו הרב זצ”ל: “שכנעת אותי שברוב המקרים חולה כזה ימות תוך זמן קצר ביותר, אך אין כל הוכחה מכל זה שהוא מת כבר עכשיו, וממילא כל זמן שלבו פועם אסור לעשות שום דבר שיקרב את מיתתו”.

עוד ביאר לו הרב זצ”ל את דעתו שחולה כזה מוגדר כספק חי ספק גוסס.

 

כפי שהתבאר לעיל, הגרי”ש אלישיב זצ”ל שלל לחלוטין לדמות מצב זה של חוסר תפקוד המוח ל”הותז הראש”, שפירושו שהראש נחתך מהגוף ואין לו צורת אדם, ואין לזה שום קשר למצב שהמוח הפסיק לתפקד כפי שלעיל הובאו ראיות לכך. ולדעתו גם אם יהא מצב שהמוח יהרס לגמרי על כל חלקיו, עדיין אין להגדירו כמת.

 

גם הגרש”ז אויערבך זצ”ל, לאחר שנודע לו על פעילות ההיפותלמוס במוח, חזר בו מהדימוי ל”הותז הראש” ולדעתו מוגדר חולה זה כספק גוסס ספק מת. ולפיכך אסור לקרב מיתתו, ואסור להוציא ממנו אברים להשתלה כל עוד ליבו פועם, מחשש קירוב מיתתו של גוסס. דבר זה אסור אפילו לצורך הצלת חולה בפנינו שבוודאי ימות[14].

דעת הגר”מ פינשטיין זצ”ל

הגר”מ פינשטיין זצ”ל גילה דעתו בחמש תשובות. ארבע מתוכן פרסם בחייו בשו”ת אגרו”מ בהם מתנגד מכל וכל להגדרת מוות מוחי ואף התבטא בחריפות נגד השתלת אברים שיש בכך רצח של שתי נפשות (של התורם והנתרם). ולאחר פטירתו פרסמו תשובה נוספת בשמו שהדברים בה טעונים ביאור :

 

א. בשו”ת אגרו”מ (יו”ד ח”ב סי’ קמ”ו) הביא מה שנפסק להלכה שאם המוח נרקב ונשפך כמים הוי טריפה, וכתב על כך: “אבל האמת ודאי שלא זה שפסק המוח לפעול הוא מיתה” כלומר אין לטעון שהפסקת פעולת המוח מחשיבה את האדם למת, אלא רק לטריפה שעתיד למות. 

עוד הוסיף שם שאפילו אם תפסיק נשימתו של החולה, וע”פ המכשור הרפואי יבחינו שליבו עדיין פועם, ברור שהרי הוא חי לכל דבר ומחויבים להשתדל ברפואתו אפילו בשבת.

עוד הביא שם במפורש את דברי החכם צבי שכל שליבו של האדם פועם הרי הוא חי לכל דבריו.ובסוף התשובה מסיים שכיון שגם אחר הפסקת הנשימה עדיין ליבו פועם הרי הוא חי, והוצאת אבריו הרי היא רציחה.

בתשובה זו התייחס הגרמ”פ זצ”ל במפורש לשתי הטענות העיקריות שהעלו בעד מוות מוחי, ודחה את שתיהן בשתי ידיים: גם הרס המוח לא מחשיב את האדם כמת. וגם הפסקת הנשימה לא מחשיבה אותו כמת כל עוד הלב פועם, וכפי שכתב החכם צבי.

 

ב. בשו”ת אגרו”מ (יו”ד ח”ב סי’ קע”ד) מקדים הגרמ”פ זצ”ל הקדמה הממחישה את דעתו בעניין זה, ז”ל:

“בדבר השאלה בהשתלת לב לחולה מאיש אחר, שהתחילו רופאים אחדים לעשות זה, איני רוצה להאריך בראיות ובסברות ובפלפולא, כי אני אומר שכל המוסיף לפלפל ולהביא ראיות הוא כגורע, שמשמע שצריך ע”ז ראיות משום שלא פשוט כל כך, ויבואו להקל לומר שאיכא למיפרך, ואף שיהיו בדברי הבל מקליש זה כבר, ויאמרו כי הרבנים חלוקים בזה שלכן שייך להקל ח”ו. לכן אני אומר בתשובה להלכה ולמעשה, דבר ברור ומוחלט ולא שייך כלל לדון ולפלפל בזה. כי השתלת הלב שהתחילו הרופאים לעשות בזמן האחרון הוא רציחת שתי נפשות ממש, שהורגים בידיים את מי שלקחו ממנו הלב כי עדיין הוא חי לא רק ע”פ דיני התורה…אלא אף לדברי הרופאים שיש מהם שמגידים האמת אומרים שעדיין הוא חי, אבל מצד רשעותם אין חוששים לחיות זה שלו שהוא רק חיי שעה ואף חיי ימים. וגם הורגים בידיים מחיים ממש של הרבה שנים ולפעמים אף עשרות בשנים את החולה במחלת הלב, כי ידוע שהרבה חולי הלב מאריכים הרבה ימים ושנים, ובזה שנוטלין ממנו ליבו ומשתילים בו לב של איש אחר הא כולם מתו בזמן קצר רובן בזמן של שעות, וקצתם מתו בימים מועטים, ואף האחד שבאפריקא שעדיין אף שעברו ערך ששה חודשים הוא חי, כבר הסכימו לפ”מ ששמעתי שא”א לו לחיות. ופלא על המלכויות שבכל המדינות שמניחים לרופאים הרשעים לרצוח שתי נפשות בכל פעם מאחר שרואין כבר שאף אחד אינו חי מזה היה להם לענוש אותם כרוצחים גמורים כי אף שהסכימו החולים הרי הוא בטעות מצד הסתת הרופאים הרשעים, וגם בלא זה אין הסכמתם כלום שאין אדם רשאי להרוג אף את עצמו.

זה התשובה אשר יש לפרסמה בלשון זה, לא פחות ולא יותר בנידון זה”. עכ”ל

 

ואף שבעידן שלנו אחר התקדמות הרפואה, נרשמו הצלחות רבות של חולים שהשתילו להם אברים, א”כ פתרנו את בעיית המושתל, אולם עדיין לא יצאנו מהאיסור הגמור של הריגת התורם.

 

ג. בשו”ת אגרו”מ (חו”מ ח”ב סי’ ע”ב) בחודש אדר תשל”ח ענה להרה”ג קלמן כהנא זצ”ל בעניין זה והדגיש שוב את דעתו הנחרצת לאסור השתלת אברים, ז”ל: “ולדינא השבתי בטעלעגראמא שאסור והוא רציחה בידיים לשתי נפשות כדכתבתי עוד בשנת תשכ”ח…וכדכתבתי שם שאין להאריך בזה בפלפולים שלא ידמו לטועים שיש גם מקום להתיר…”.

 

ד. גם ביו”ד ח”ג (סי’ קל”ב) כתב שכל עוד החולה מחובר למכשיר הנשמה אסור לנתקו ויש לבדוק אם לא ניכרים בו סימני חיות בעניינים אחרים (וכ”ש אם ליבו דופק שהרי הוא חי), וז”ל: “אבל איכא חולים גדולים שלא יכלו לנשום והניחו הרופאים בפיהם מכונה שנושם ע”י זה, שע”י המכונה הא שייך שינשום אף שהוא כבר מת דנשימה כזו הא לא מחשיבו כחי, הנה אם לא ניכר בו בעניינים אחרים עניין חיות שנראה כלא מרגיש בכלום אף לא בדקירת מחט…כל זמן שהמכונה עובדת עבודתה אסור ליטול מפיו דשמא הוא חי ויהרגוהו בזה”.

 

אמנם, בתשובה זו ישנו קושי מסוים משום שבתוך דבריו מבאר הגרמ”פ זצ”ל שקביעת רגע המוות יש לבדוק בחוטם באיבוד הנשימה כמבואר בסוגיא ביומא, ומאריך בעניין זה. ולכאורה דברים אלו סותרים למה שכתב בתשובות הקודמות.

 

אולם כשמתבוננים היטב בדבריו נראה שאין שום סתירה, משום שהגרמ”פ זצ”ל לא התייחס כלל בתשובתו למצב בו הלב פועל לאחר איבוד הנשימה, ונראה שכל דבריו שם הם באופן שהיה ברור לו שגם פעולת הלב פסקה, לכן האריך לחומרא שעד שלא פוסקת הנשימה לחלוטין אינו נחשב מת, וזו גם כל אריכות דבריו שם להדגיש שהפסקת הנשימה צריכה להיות ברורה וודאית לחלוטין. אולם ברור ופשוט שאם ידוע שהלב עדיין פועל הרי הוא חי לכל דבריו, כפי שביאר בהרחבה בתשובותיו הקודמות. ולא יתכן לומר שחזר בו מאותם תשובות ולא התייחס אליהם כלל, שכן אם היה חוזר בו היה צריך להדגיש זאת בפירוש.

  

גם הגרש”ז אויערבאך זצ”ל (שו”ת מנחת שלמה ח”ב סי’ פ”ג בהערה, נשמת אברהם יו”ד סי’ של”ט) הביע דעתו על תשובה זו: “גם באגרו”מ (יו”ד ח”ג סי’ קל”ב) אפשר לפרש שאותו גאון וצדיק נתכוין שם רק להחמיר עיי”ש, אך אפילו אם נפרש שסובר שגם להקל שדינו כמת לאחר הזריקה הנ”ל (הבודקת אי זרימת דם למוח), הוא רק מפני שלא ידע מהאפשרות הנ”ל של עיכול מזון וגידול ילד, לכן הואיל ולא נזכר כלל בש”ס ופוסקים לסמוך על מה שקורין מוות מוחי, דינו כאילו עדיין חי…”.

כלומר לגרש”ז אויערבאך זצ”ל היה ברור שהגרמ”פ זצ”ל לא חזר בו מתשובותיו הקודמות שכל שלא פוסקת פעולת הלב הרי הוא חי לכל דבריו, ולא כתב את תשובתו הנ”ל אלא רק לחומרא. וגם אם נעלה בדעתנו שחזר בו, בוודאי לא ידע על קיומו של ההיפותלמוס ואם היה יודע מכך, בודאי דעתו היתה שכל שהוא פועל הרי הוא חי לכל דבריו. 

 

ה. בקיץ תשנ”ב פורסם מכתב מהגרמ”פ זצ”ל שנכתב לד”ר בנדי בר”ח כסלו תשמ”ה. שם כתב על “הארבערד קריטארי” שהוא מוצדק לדינא שנחשב ממש כ”מחתך ראשו” של החולה כיון שהמוח כבר ממש מעוכל, ואף שהלב עדיין יכול לדחוף לכמה ימים, כל זמן שאין לחולה כח נשימה עצמאית נחשב כמת.

 

ברם, מכתב זה לא פורסם בחייו אלא רק לאחר מותו והוא עצמו כבר הביע את דעתו בכתב כמה פעמים שאיסור מוחלט של רציחה להוציא אברים מאדם זה[15].

וכבר התפלא הגרש”ז אויערבאך זצ”ל (שו”ת מנח”ש ח”ב סיט’ פ”ג אות י’, נשמ”א יו”ד סי’ של”ט): “שהרי הזמן של המכתב הוא כסלו תשמ”ה אשר בכל עולם התורה דנו אז על השתלות אם מותר או אסור, ואילו היה דעתו שנחשב ממש כמת גם לענין הוצאת איברים, הרי פלא גדול הוא איך לא הזכיר שיש גם מצוה לקחת ממנו איברים לצורך הצלת נפשות של חולים מסוכנים. ואף שהאי גאון זצ”ל נקט בפשיטות באג”מ גם בשנת תשל”ח דהשתלת לב היא רציחה של שתי נפשות, מ”מ במכתב זה דכתב אותו בשנת תשמ”ה לאחר שנים רבות שכבר ידע מהבדיקה החשובה, היה צריך ודאי להזכיר את זה שמותר להוציא אותם. ולכן חושבני שלא רצה כלל לסמוך על הבדיקות לעשות מעשה בקום ועשה להוציא אברים בידיים” עכ”ל.     

 

גם בשו”ת רבבות אפרים (ח”ח סי’ שי”ט) מאת הגאון ר’ אפרים גרינבעלט שליט”א תלמידו המובהק של הגר”מ פינשטיין זצ”ל כתב שלא שמע מפיו מעולם שחזר בו מדעתו בעניין איסור השתלות האברים והתנגדותו להגדרת “מוות מוחי”, ודעתו הנחרצת נגד הגדרה זו שרירה ועומדת.    

 

כמו כן, לא ברורים גוף הדברים בתשובה הנ”ל, מאיזה טעם החליט להתיר האם מצד “הותז הראש” ולפי סברה זו אין הדבר תלוי כלל בנשימה אלא בהרס מוחלט של המוח. או שמא כוונתו להתיר מחמת הפסקת הנשימה שכבר הביע דעתו הנחרצת כדעת החכם צבי שאין הנשימה מהווה מדד לקביעת המוות, אלא רק בצרוף הפסקת פעולת הלב. ונראה שלא ידע הגרמ”פ זצ”ל עניין זה של ההיפותלמוס שעדיין חי גם אחר קריטריון הרוורד למוות מוחי.

 

יתרה מזו, בגוף התשובה נראה שהוסבר לגרמ”פ זצ”ל שלפי הגדרת “ההארבערד קריטיארי” המוח כבר מתעכל. דא עקא, לפי מה שכבר התבאר, אין זה נכון מבחינה מציאותית כיון שלפי הקריטריון הנ”ל לא מוכח כלל על מוות תאי המוח אלא רק על חוסר תפקוד ועדיין יתכן שישנם תאים חיים, וקריטריון זה רחוק מאוד מההגדרה שהמוח “מתעכל”. 

 

דעת הגרי”י וייס זצ”ל

בשו”ת מנחת יצחק (ח”ה סי’ ז’) כתב תשובה בעניין השתלות הלב, לאחר שנשאל מאדם שהוזמן מטעם משרד הבריאות הבריטי להשתתף בועידה של אנשי רפואה, משפט ודת לדון בבעיות החוקיות והמוסריות הנובעות מטיפולי השתלת אברים.

ושם כתב באופן חד משמעי שדעתו היא שמעשה זה אסור לחלוטין, וז”ל (אות ה’): “תוכן השאלה הוא אם מעשה הרופאים בזה יש להקרא רפואה או רצח, ולדעתי הדבר פשוט דיש לזה דין רצח”.

 


דעת הגר”ש ואזנר שליט”א

בשו”ת שבט הלוי (ח”ז סי’ רל”ה) כתב דעתו הנחרצת שכל זמן שהלב פועם הרי הוא חי לכל דבריו, כפי שכתבו החכם צבי והחתם סופר וזוהי אמיתה של תורה. והשתלת אברים הרי היא רציחה.

וז”ל: “וא”כ אין להרהר כלל אח”ז דאיסור רציחה יש לקחת הלב ממי שלבו פועם עדיין – ולפעמים נמשך זה זמן רב כידוע”.  

 

לקראת הגשת הצעת חוק המכיר במות מוחי כמות, פרסמו גדולי ישראל את דעתם דע”ת המתנגדת לכך מכל וכל[16]:

 

יום ה’ אדר א’ תשס”ח

 

 “היות כי נשמע בין החיים שיש מי שהוא שרוצה להביא חוק שמותר להוציא ח”ו אברים מחולי סופני שלפי הרופאים שגזע המוח כבר אינו פועל – אבל עדיין לפני מיתת הלב שעדיין חי, דעתנו דע”ת שזה איסור גמור עפיה”ת ועוקר הלכה ונוגע לגזילת החיים, וחלילה ליתן יד לזה.

 

ע”ז באה”ח

שמואל הלוי וואזנר

גם אני מצטרף ש.י. נסים קרליץ

 

 

“הנני לשוב ולגלות דעתי כפי שכבר כתבתי ביום ח”י מנ”א תשנ”א כי לפי התוה”ק כל עוד שפועם הלב – גם אם החולה במצב של “מוות מוחי” אין שום היתר להוציא שום איבר מהחולה.

והשי”ת יגדור פרצות עמו

יוסף שלו’ אלישיב 

 


דעת הגרא”י וולדינברג זצ”ל

בשו”ת ציץ אליעזר (חי”ח סי’ ל”א) כתב לאסור השתלת לב או שאר אברים מחולה שעדיין ליבו פועם. והנה היו שהתחצפו לומר שבוודאי חזר בו, וכנגד אלו פרסם הגרא”י וולדינברג זצ”ל מכתב[17], וז”ל:

 

“נדהמתי לקרוא במכתבו האמירה כאילו חזרתי מפסיקתי לאיסור השתלת לב או שאר אברים לצורך חולה מסוכן שלב התורם פועם ומוחו כולל גזע המוח אינו מתפקד כלל הנקרא “מיתת המוח”. ואני מצהיר בזה בגלוי כי כדעתי אז, כן דעתי עתה לאסור דבר זה ע”פ ההלכה ובתקיפות גדולה. וזה לא מכבר חזרתי לכתוב על כך והדפסתי שוב חוות דעתי לאיסורא בספרי שו”ת ציץ אליעזר חלק תשע עשרה סי’ נ”ג ובמפתחות ומילואים שבסוף הספר. ולחיזוק הפסק הדפסתי גם חות דעתם לאיסורא של ידידי הגאונים הגרש”ז אויערבאך (זצ”ל) והגרי”ש אלישיב (זצ”ל). ותמה אני איפוא איך החי יכול להכחיש את החי.

לזאת אני מצהיר גלויות כי הפרסום שנכתב בירחון “תרדישן” השנה בקשר לחוות דעתי בנושא הנ”ל אין לו כל אחיזה.

 

בעה”ח

אליעזר יהודה וולדינברג  

 

 

דעת הגר”מ שטרנבוך שליט”א ראב”ד ירושלים

בחוברת “אסיא” (צ”א-צ”ב, סיון תשע”ב עמ’ 35-36) פרסם הגר”מ שטרנבוך שליט”א את דעתו[18] שיש איסור רציחה בהוצאת הלב אחר המות המוחי, ואפילו אם תאמר שחי נחשב דוקא בהיותו נושם, הרי בזמננו שנתחדש מכונת הנשמה מלאכותית, ועי”ז יש בגופו “רוח חיים” והיינו החמצן המוזרם לאבריו ע”י המכונה, נראה דנחשב כמי שיש בו נשימה ודינו כחי.

כמו כן יש לצרף את דברי האחרונים שעיקר החיות תלוי בלב, וכל שליבו פועם הרי הוא חי לכל דבריו.           

 

 




[1] רופאים רבים מתנגדים לעצם ההגדרה, וסבורים שהמצאת כל ההגדרה של מוות מוחי מטרתה אך ורק כדי לאפשר הוצאת איברים מתורם באופן חוקי ובצורה שתתקבל בציבור.

(,’90 .Hastings Center Report 27:29, ’97 and Dec ’05 263:696 (JAMA  

[2] שתי סיבות אלו תמוהות כשלעצמן, שכן לא יתכן שסיבה כלכלית או קושי בטיפול יהוו עילה לשינוי הגדרה רפואית עד כדי שינוי קביעת רגע המוות. ובכך להזניח את חייו של החולה ה”תורם”.

[3] חילוקי הדעות בין ההגדרות השונות ל”מוות מוחי” מוכיח את חומרת הבעיה האתית, בכך שניתן ביד כל מחוקק להחליט מי נחשב חי ומי נחשב מת, עד שלדעתו מותר לקרב את מותו המוחלט של אותו “מת” (לדעתו). ומה נעשה אם יום בהיר אחד יחליט המחוקק כי אדם שוטה או “צמח” נחשב מת, משום שהתפקוד הקוגניטיבי שלו לוקה בחסר?

[4] הועלתה הגדרה נוספת של מוות המוח הגדול בלבד, אף שגזע המוח קיים, אולם הגדרה זו לא התקבלה בשום מקום בעולם, כיון שאחריתה מרחיקה לכת המאפשרת להגדיר חולים במצב וגטטיבי (צמח) כמתים.

[5] שו”ת מנחת שלמה (ח”ב סי’ פ”ג סעי’ ו’ אות ב’, סעי’ י’).

[6] Anesthesia 55:590, ’00

[7]  JAMA 248:1089, ’82. BMJ 290:1237, ’85. Amer.J Obs. Gyn. 157:1097, ’87. JAMA 260:816, ’88. Seminars in Neurology 17:265, ’97

[8] Obs Gyn 74:434, ’89.

[9]  , ‘9851:1583 Neurology

[10] Edit. Anesthesia 55:105, ’00

[11] בספר NEUROSURGERY TEXT BOOK  (פרק 350 עמ’ 2588) כותב שקביעה זו של רגע המוות המקובלת בארה”ב נובעת מהצורך לקבל איברים להשתלה, והיא זו המדריכה את העולם לקבוע שמוות מוחי הוא מוות. מחבר הספר (ד”ר WILKINS) ממשיך ושואל: איך גוויה יכולה לפתח דלקת ריאות ופצעי לחץ?

[12] אסיא (צ”א-צ”ב עמ’ 35).

[13] מכתבי הרבנים הובאו בספר “נשמת אברהם” (יו”ד סי’ של”ט).

[14] כפי שפורסם במסקנות הגרש”ז אויערבאך זצ”ל (שולחן שלמה ערכי רפואה ח”ב).

[15] חשוב לציין שיש שהטילו ספק בנכונות המכתב.

[16] פורסם בעיתונות החרדית באדר תשס”ח, והובא בסוף ספר חוט השני (להגר”נ קרליץ שליט”א) דיני ימים נוראים.

[17] מובא בנשמת אברהם (יו”ד סי’ של”ט).

[18] וביתר הרחבה ב”ישורון” אלול התשע”ב.

4 תגובות

  • מאת אריאל דוד:

    לרבנים שלום,
    לפני זמן רב כתבתי תגובה למאמר זה. התגובה לא התפרסמה והרבנים לא ענו לי על דבריי.
    אם קרתה כאן תקלה טכנית – אני מצרף את דברי שוב, ואם היתה כאן התעלמות בכוונה – אשמח לדעת למה.
    כל טוב סלה, אריאל.

    ציטוט ההודעה הקודמת:
    אריאל דוד י”ט חשון ה’תשע”ג
    תגובתכם ממתינה לאישור.
    לכבוד הרבנים היקרים, כמדומני שהתשובה לא מנוסחת בהגינות. אמנם זכותם של הכותבים לפסוק כדברי הגדולים שסוברים שמוות מוחי אינו מוות, אך אי אפשר להעלים מהתשובה שיש גדולים אחרים שפוסקים שכן נחשב מוות. ועוד, שהכותבים מנסחים זאת כאילו ש”פוסקי הדור” אסרו, וכי אין פוסקים שמתירים? וכי המתירים (למשל: הרב עובדיה יוסף, הרב מרדכי אליהו, הרב אברהם שפירא, הרב זלמן נחמיה גולדברג ועוד) אינם פוסקי הדור אלא קטלא קניא ח”ו?

  • מאת רבני בית ההוראה:

    אני מתנצל שלא הבאנו את תגובתך.
    אני לא יודע כעת מי כותב המאמר, כך שאיני יכול לשתול בתוכו דברים.
    אכן ראוי להביא גם את דעתו של מרן הגר”ע יוסף זצ”ל, שהסכים לענין. לא ידוע לי את הרבנים הנוספים שהבאת שהסכימו גם הם. להיפך, את הגרז”נ גולדברג שליט”א פעם שמעתי מתבטא בנושא, ולא היה ניכר שהוא תומך בזה. ככלל, מי שמכיר אותו יודע שהוא לא מרבה להביע דעה ברורה במקום שיש דיון בין גדולי הרבנים.

  • מאת אריאל דוד:

    תודה רבה.
    את דעת הרבנים השונים (על כל דעותיהם) ניתן לראות בספר של מכון שלזינגר על קביעת רגע המוות.
    אם אינני טועה, דעת הרב זלמן נחמיה מובאת בתחומין ז. הגרז”ן היה מחברי המועצה של הרבנות הראשית לישראל בנושא והוא זה שהכריע את הכף לפסיקתם על מוות מוחי. גם בשיעורי תורה לרופאים הובא מובא כחולק (הרב זילברשטין מביא את קושיית הרב זלמן נחמיה על הרב אלישיב מהמשנה בנכרת ראשו, ומתרץ את חמיו).

  • מאת חנה:

    את חמותי הגדירו הרופאים כמוות מוחי.
    שאלנו את הגר”ח קנייבסקי מה להתפלל? שיארכו ימיה , שלא תתייסר, או שיהיה לה רפואה שלימה?
    וענה להתפלל שיהיה לה רפואה שלימה,

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. (*) שדות חובה מסומנים